一些回顧性研究的結果已經報道了對銀屑病患者的全身治療可以降低銀屑病關節炎(PsA)發生的風險。盡管從預防的角度來看令人鼓舞，但這些研究在提供對PsA風險的結論性理解方面的能力有限。
近期，在風濕領域權威雜志《Nature Reviews Rheumatology》（影響因子IF：20.543）上發布一項綜述，圍繞著“銀屑病的治療會影響PsA的發展嗎”的疑問展開論述。
Merola, J.F., Ogdie, A. Does psoriasis treatment affect PsA development?. Nat Rev Rheumatol . 2021 Oct 11.
銀屑病患者發展為PsA的風險增加，這為研究疾病進展和潛在干預預防PsA的發展提供了獨特的機會。Acosta Felquer等人的一項研究以及另外兩項研究闡述了預防這種疾病的概念，這些研究均采用回顧性隊列研究設計，以評估系統性銀屑病治療是否降低PsA的發生風險。盡管這些研究呈現了一些類似的結果，但我們強烈建議在解釋這些結論時要謹慎，因為回顧性研究設計有固有的局限性。
在他們發表的文章中，Acosta Felquer等人對來自阿根廷單一健康維護組織(HMO)的回顧性隊列研究進行分析。所有在2000年至2018年期間在HMO中就診時基線未診斷為PsA的銀屑病患者都被納入到本研究中，監測其PsA的發展。隨訪時間從開始局部治療、生物DMARD(bDMARD)或傳統合成DMARD(csDMARD)開始，并在PsA診斷或電子病歷隨訪結束時中止。共觀察到103例接受bDMARD治療的患者，平均4.4年，其中6例發生PsA（每100人年0.43例）。229例接受csDMARD治療的患者，平均1年，其中2例發生PsA（每100人年1.20例）。相比之下，接受局部治療的個體中有231例PsA確診(n= 1387)，平均隨訪10年(1.67/100人年)。因此，接受局部治療的患者，PsA的發生率遠高于接受bDMARDs或csDMARDs的患者。
在另一項單一的皮膚科聯合風濕病中心研究中，Gisondi等人使用類似的設計來評估PsA的發生風險。納入研究的患者需完成了至少3個光療療程或接受bDMARD治療至少5年。使用傳統的多變量模型，在調整了年齡、性別、銀屑病嚴重程度和指甲性銀屑病后，bDMARD治療與光療的風險比(HR)為0.31(95%CI 0.13–0.74)，這一結果與Acosta Felquer等人提出的結果相一致。但應用傾向評分匹配后，HR為2.07(95%CI 0.87–4.93)。這表明，在應用傾向評分匹配后，使用bDMARD與PsA發生的風險增加之間可能存在關聯。
在第三項回顧性隊列研究中，Shalev Rosenthal等人比較了HMO中使用bDMARD的銀屑病患者與未使用bDMARD的銀屑病患者(但曾接受兩種系統治療或一種系統治療和光療)。在平均8年的時間里，109例bDMARD暴露患者（16%）和75例bDMARD未暴露患者（11%）出現PsA和/或可能的PsA，HR為1.39(95%CI 1.03–1.87)。
雖然這些研究的結果在很大程度上與我們的假設一致，即銀屑病的治療可以提高PsA的發生風險，在解釋他們的結論時，需要注意一些問題。
首先，就像比較兩種或兩種以上治療方法的回顧性隊列研究的常見情況一樣，患者組顯然不具有可比性。適應癥混淆的可能性很大；例如，選擇治療的原因可能與銀屑病的嚴重程度有關(眾所周知，銀屑病與PsA的發展有關)，或者與更復雜且通常未被證實的因素有關(如患者是否有資格或甚至希望接受bDMARD治療)。此外，不同的隨訪時間(bDMARD往往在病程中開始使用較晚)可能使一組患者比另一組患者有更多的時間發展和識別PsA。PsA風險評分的建立可以提高我們對回顧性研究結果的理解；例如，可以根據PsA的風險對患者進行分層，以檢查風險水平的差異。
接下來，這些研究中組間PsA的不平衡發生率可能更多地與研究設計有關，而不是與生物學有關。有PsA高?；颊呋蛘诔霈F關節癥狀的患者可能被排除，或在治療開始時已經被診斷為PsA（特別是在皮膚科-風濕病合作中心獲得風濕病專家診治時）。這一因素在納入需要特定治療時間的設計中可能有問題。此外，對于有肌肉骨骼癥狀和PsA發展的其他危險因素的患者，皮膚科醫生，尤其是那些在合作醫療中心接受PsA檢測培訓的皮膚科醫生，可能會選擇全身藥物而不是局部治療或光療。此外，如果只研究皮膚科醫生看過的人群(正如這三項研究中所做的)，整個人群中銀屑病的真正風險可能被低估或高估。例如，與普通醫生相比，美國的皮膚科醫生往往對肌肉骨骼疾病的診斷不足。
最后，在所有三項研究中觀察到的結果相對較少。過低的結果數量導致了置信區間較大，這表明需要更大規模的研究來證實他們的發現。我們建議進行大型、多中心甚至跨國研究，在這些研究中可以觀察到更廣泛的人群。
專欄1：在解釋觀測數據時的注意事項
幾種形式的偏倚會影響回顧性檢查治療結果的回顧性隊列研究的結果，這在解釋數據推斷因果關系時非常重要
根據指征劃分
給患者開藥物的原因(“指征”)超出了一套簡單的規則，通常這些原因沒有被衡量，干擾了對結果的解釋。
根據預后劃分
因為患者預后不好，所以要進行治療；在這種情況下，兩組在基線時的預后(或預后)風險可能存在差異，無法在分析中進行調整。
無法測量的劃分
理想情況下，將被納入分析的重要協變量不會在數據集中被測量或捕獲，并且可能會影響治療的接受和感興趣的結果。
生存偏差
患者必須“生存”才能接受感興趣的治療，導致組的差異（特別是疾病持續時間）；這是選擇偏差的一種形式。
前病變偏倚
治療是由于癥狀或未診斷的疾病，也是感興趣的結果。
分層偏差
研究種群的一個子集可能會導致虛假的結果，而在檢查整個種群時不會被重復。
全部評論