以下文章來源于醫學前沿網 ，作者中國醫學前沿雜志
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是由多種因素引起的以關節軟骨磨損、皸裂、潰瘍、脫失，關節軟骨下骨及周圍骨反應、滑膜炎性反應、關節周圍肌肉萎縮，關節疼痛、關節功能下降的退行性關節病，易發生于中老年人群，發病率高，65歲以上膝痛人群有超過50%為OA患者，75歲以上膝痛人群中的OA患病率超過80%。OA病因尚不完全明確，其發生與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關。
OA的病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。
OA的臨床表現為，①關節疼痛：關節疼痛是OA最常見的臨床表現，以膝、指間及髖關節最常見。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉，活動后加重；晚期可出現持續性疼痛或夜間痛。②關節活動受限：常見于膝、髖關節，晨起時關節僵硬及發緊感（俗稱晨僵）活動后可緩解，但晨僵持續時間極少超過30 min。③關節畸形：由軟骨破壞、骨性增生、骨贅形成、滑膜炎所致，以指間關節OA最常見。④骨摩擦音（感）：常見于膝關節OA，因關節軟骨破壞，關節面不平整所致。⑤肌肉萎縮：常見于膝關節OA，因關節疼痛和活動減少及退化所致。
X線檢查已成為OA影像學診斷的重要依據，是首選的影像學檢查。在X線片上OA的三大典型表現為：受累關節非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關節邊緣骨贅形成。部分患者關節內可見游離體，甚至下肢力線改變。MRI和CT對于臨床診斷早期OA有一定價值，目前多用于OA的鑒別診斷或臨床研究。
OA的診斷標準需根據患者病史、癥狀、體征、X線表現及實驗室檢查作出臨床診斷和鑒別診斷。關于膝關節、髖關節、指間關節OA診斷標準可參照2018年中華醫學會骨科學分會關節外科學組制定的《骨關節炎診療指南（2018年版）》，OA X線的Kell---gren & Lawrence分級（K-L分級）見表1。
OA需積極干預，治療目的是緩解疼痛，延緩疾病進展，矯正畸形，改善或恢復關節功能，提高患者生活質量。
OA的治療遵循階梯化、個體化系統治療原則，①基礎治療：有/無癥狀的OA患者均需干預，接受健康教育，改變不良生活和工作方式，采用個體化運動處方方案，增加關節活動度和周圍肌肉力量維護鍛煉，保護性使用關節，物理治療等，預防OA進行性加重；②癥狀較輕者適當休息，避免受涼，需對患者進行康復指導和運動處方指導；③癥狀明顯者除康復指導外，還需藥物治療，急性期患者需注意休息；④對有外科手術適應證和重度OA患者（非手術治療無效）可以采用手術治療，包括關節鏡下清理術、軟骨修復術、截骨矯形術、關節融合術、關節重建術等。
OA患者的健康教育：①自我調控，避免和減少不利因素，如控制好體重、勞逸結合；②避免創傷和不良姿勢；③注意保暖，防止受涼受潮，使用護膝、護腰、軟底鞋；④使用輔助裝置，防止關節過度使用，與職業有關者應調換工種；⑤以運動處方指導合理鍛煉等。
近3年關于OA的指南和專家共識有很多，包括2018年中華醫學會骨科學分會關節外科學組制定的《骨關節炎診療指南（2018年版）》，2018年中華醫學會骨科學分會關節外科學組聯合吳階平醫學基金會骨科學專家委員會制定的《膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018年版）》，2020年中華醫學會骨科學分會關節外科學組制定的《中國骨關節炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》等，均提出了OA金字塔型的階梯化分級治療策略，即基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療。其中，基礎治療和藥物治療貫穿OA治療的全程。但是，不治療、非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和糖皮質激素類藥物等的不合理用藥現象在OA的治療中并不少見，同時存在過度治療、藥物濫用的現象?；诖?，中華醫學會運動醫療分會、中國醫師協會骨科醫師分會運動醫學學組、中國醫師協會骨科醫師分會關節鏡學組組織專家編寫了《骨關節炎臨床藥物治療專家共識》，旨在進一步指導臨床安全、有效、經濟和規范地使用OA治療藥物，為OA患者整體關節健康提供保障。
骨關節炎藥物治療的重要性
藥物治療在OA的整體治療中占有重要地位，大多數患者都需要短期或長期藥物治療，貫穿于有癥狀患者的全治療過程。藥物治療具有簡便易行、療效可靠及依從性好等優點。
目前OA的藥物治療已逐漸從較單一的抗炎、鎮痛、緩解癥狀轉向多方位的改善病情治療。根據患者的病變部位和病變程度不同，采取早期、聯合、長程、個體化的治療策略是目前OA藥物治療的有效方式。醫生必須充分了解藥物的作用機制、適應證和不良反應，同時考慮患者的關節癥狀和合并癥，做到合理用藥，避免不合理用藥造成的不良反應，減少損害。如合并其他疾病，需要配合使用具有不同作用機制的藥物，使各種藥物相互兼容，協同發揮作用。
然而在OA治療過程中不正確和不合理用藥的現象仍然存在，這不僅延誤疾病治療，浪費醫藥資源，還可能導致藥源性疾病，甚至醫療不良事件的發生。迄今為止，并沒有專門針對OA合理用藥的相關共識。因此，指導OA患者合理用藥，是臨床亟待解決的問題之一。
骨關節炎治療藥物的種類與特性
OA治療藥物有多種分類方法，為方便臨床使用，根據用藥方式分為以下7類：局部外用藥、口服藥、肛門栓劑、肌內注射藥、靜脈注射藥、關節腔內注射藥及其他（如生物制劑等）。
3.1?局部外用藥?由于外用藥物作用于局部，經皮膚滲透發揮作用，具有局部濃度高、系統暴露量少、全身不良反應少等優勢，成為藥物治療的優選。根據不同作用機制、劑型、不良反應進行合理選用非常重要。
3.1.1?適應證?輕度OA患者、高齡或合并基礎疾病較多的患者或對口服藥有胃腸道反應的患者，建議優先選擇局部外用藥。中、重度OA患者可聯合口服NSAIDs。
3.1.2?禁忌證?當皮膚有傷口、皮疹及局部有感染等不良狀況時應禁用，出現過敏反應時及時停藥。
3.1.3?分類
3.1.3.1?外用NSAIDs?其作用機制見3.2.1.1。在所有外用鎮痛藥中，外用NSAIDs的療效最顯著。目前已上市的藥物包括雙氯芬酸、洛索洛芬、酮洛芬、布洛芬等，劑型也有所不同，如貼劑、凝膠劑、乳劑/膏、溶液劑、噴霧劑等。常見治療OA的外用NSAIDs包括雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、洛索洛芬鈉貼劑、布洛芬凝膠、酮洛芬凝膠、氟比洛芬凝膠貼膏等。外用NSAIDs的凝膠制劑較易被局部組織吸收，療效更佳。局部使用洛索洛芬鈉貼劑治療膝關節OA的效果不劣于洛索洛芬鈉片劑[10]；凝膠制劑等較易被局部組織吸收，療效更直接，研究顯示酮洛芬凝膠較普通劑型療效明顯提升。治療OA的常見外用NSAIDs用法和用量見附表1。
3.1.3.2?非NSAIDs擦劑?主要通過影響神經肽P物質的釋放和儲存而發揮鎮痛和止癢作用，用于緩解關節或肌肉疼痛，如外用辣椒堿等。
3.1.3.3?中藥膏劑?將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏。其功效以補益肝腎、活血通絡、強筋健骨、改善骨代謝、緩解疼痛為主。
3.1.3.4?外用麻醉劑?常用藥物如芬太尼透皮貼劑等。
（1）適應證：治療中、重度慢性疼痛以及僅能依靠阿片樣鎮痛藥治療的難以消除的疼痛。
（2）禁忌證：對貼劑中黏附劑敏感的患者。
3.1.4?用藥建議?正確選擇和使用局部外用藥，涂、擦、貼應時間充足，均勻，間隔和用藥量到位。
3.1.5?不良反應?貼劑應避免張力過高而引起張力性水皰，對于發癢和已發生皮疹反應的患者應及時停用，并清理皮膚，行抗過敏治療。
3.2?口服藥?根據藥物作用機制和目的分為減輕癥狀、改善功能類，延緩病情進展類，抗骨質疏松癥類，抗焦慮類，中成藥等。
3.2.1?減輕癥狀、改善功能類
3.2.1.1?NSAIDs?口服NSAIDs是目前控制OA相關癥狀的首選藥物。
（1）作用機制：抗炎、解熱、鎮痛、緩解局部骨贅刺激引起的炎癥癥狀，減輕關節腫脹等。
（2）適應證：用于癥狀性OA?？诜幬镉晌改c道吸收，可以達到較高的血藥濃度，同時不良反應也相對較多。
（3）禁忌證：活動性消化道潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他NSAIDs過敏者，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴重高血壓和充血性心力衰竭患者，血細胞減少者，妊娠期和哺乳期女性。
（4）分類：環氧合酶（cyclooxygenase，COX）是NSAIDs的主要作用靶點，根據對COX的選擇性，分為非選擇性COX抑制劑和選擇性COX-2抑制劑。目前國內治療OA的常用口服NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸、舒林酸、阿西美辛、依托度酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、艾瑞昔布、塞來昔布、依托考昔等。治療OA的常見口服NSAIDs劑量和用法見附表2。
（5）用藥建議：①宜選用對軟骨基質蛋白聚糖合成有促進作用的NSAIDs，如洛索洛芬、艾瑞昔布、塞來昔布、雙氯芬酸、美洛昔康、醋氯芬酸等。②在1種NSAIDs足量使用1～2周無效后再更改為另1種；避免同時服用≥2種NSAIDs。③不要空腹服藥，用藥期間不建議飲酒；不宜與抗凝藥（如華法林）聯用，可能增加出血風險。④必要時可選擇特殊劑型，如腸溶劑型可減少對胃黏膜的刺激，而緩釋劑型能較好地控制血藥濃度，提高患者對藥物的依從性。
（6）不良反應：①胃腸道，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；推薦使用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。②腎臟，腎灌注量減少，出現水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質性腎炎，嚴重者發生腎壞死致腎功能不全。③血液系統，外周血細胞減少、凝血功能障礙、再生障礙性貧血。④少數患者發生過敏反應（皮疹、哮喘）、肝功能損害、耳鳴、聽力下降和無菌性腦膜炎等。
3.2.1.2?對乙酰氨基酚
（1）作用機制：通過抑制前列腺素E1（prost-a-glandin E1，PGE1）、緩激肽和組胺等的合成和釋放，提高痛閾而發揮鎮痛作用，屬于外周性鎮痛藥，作用弱于阿司匹林。
（2）適應證：僅對輕、中度OA所致疼痛有效，對胃腸黏膜、肝、腎較安全。
（3）禁忌證：對本品過敏和嚴重肝腎功能不全者禁用。
（4）用藥建議：OA伴輕、中度疼痛患者通常選用對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過2 g，如有肝腎疾病、攝入危險劑量酒精、老年人，劑量應減半；對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，可個體化使用NSAIDs。
（5）不良反應：偶見皮疹、蕁麻疹、藥物熱及粒細胞減少。長期大量用藥會導致肝腎功能異常。
3.2.1.3?阿片類藥物
（1）作用機制：阿片類藥物的鎮痛作用機制是多平面的，外周神經有阿片受體；阿片類藥物可與位于脊髓背角膠狀質（第二層）感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內；阿片類藥物也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發揮下行疼痛抑制作用。
（2）適應證：適用于對NSAIDs有禁忌或無效者，但由于其不良反應和成癮性發生率相對較高，2019年國際骨關節炎研究協會發布的骨關節炎指南中強烈反對在OA疼痛管理中應用口服或外用阿片類藥物；《中國骨關節炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）》也不推薦將阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA患者疼痛的一線藥物。
（3）禁忌證：支氣管哮喘，上呼吸道梗阻，嚴重肝腎功能障礙，伴顱內高壓的顱內占位性病變，未明確診斷的急腹癥，妊娠期、待產期和哺乳期女性，1歲以內嬰兒。
（4）分類：常見阿片類藥物如硫酸（鹽酸）嗎啡控釋片、鹽酸羥考酮控釋片、可待因、氨酚待因、雙氫可待因、鹽酸布桂嗪、曲馬多、氨酚羥考酮片等。強阿片類藥物簡表見附表3，弱阿片類藥物簡表見附表4。
（5）用藥建議：用藥前需進行風險評估，關注潛在內科疾病風險。根據患者個體情況，劑量個體化，且盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥、同類藥物重復或疊加使用。用藥3個月，根據病情選擇檢查血常規、大便常規、大便潛血及肝腎功能。
（6）不良反應：呼吸抑制、心悸、惡心、依賴性等。
3.2.2?延緩病情進展類
3.2.2.1?雙醋瑞因 雙醋瑞因是在桂皮屬植物中發現的具有天然抗炎屬性的蒽醌類衍生藥物，具有抗炎、保護關節軟骨的作用。
（1）作用機制：雙醋瑞因是白介素-1（inter-l-e-ukin-1，IL-1）抑制劑，通過抑制IL-1的產生和活性以及后續的作用，抑制軟骨降解、促進軟骨合成并抑制滑膜炎癥，能有效改善OA的癥狀，減輕疼痛，改善關節功能，還可延緩OA病程進展。
（2）適應證：對于OA慢性疼痛的患者可用于鎮痛。
（3）禁忌證：對雙醋瑞因過敏或有蒽醌衍生物過敏史的患者以及既往有腸道不適（尤其是過敏性結腸炎）的患者禁用。
（4）用藥建議：由于雙醋瑞因于治療后2～4周顯效，且具有良好的胃腸道耐受性，建議在給藥的最初2～4周可與其他鎮痛藥或NSAIDs聯用，總療程不應短于3個月。
3.2.2.2?氨基葡萄糖
（1）作用機制：提供蛋白聚糖合成的物質，補充內源性軟骨成分；刺激軟骨細胞產生有正常多聚體結構的蛋白多糖，促進滑膜合成透明質酸；抑制損傷軟骨的酶，如基質金屬蛋白酶、膠原酶、磷脂酶A2等；抑制超氧化物自由基的產生。
（2）適應證：輕度OA。對關節軟骨嚴重磨損的終末期OA療效不佳。有研究認為該類藥物有緩解疼痛癥狀、改善關節功能、延緩病情進展的作用，但也有研究認為其并不能延緩疾病進展。目前，該類藥物對OA的臨床療效尚存爭議，對有癥狀的OA患者可選擇性使用。歐洲骨質疏松、骨關節炎及肌肉骨骼疾病臨床與經濟學會（the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteop-orosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases，ESCEO）推薦將結晶型硫酸氨基葡萄糖作為膝關節OA的長期基礎治療藥物。
（3）禁忌證：對本品過敏者禁用。
（4）用藥建議：分為硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，相較而言，硫酸氨基葡萄糖胃腸道刺激更小，更易吸收。大多數研究結果提示持續應用1500 mg氨基葡萄糖8周以上才能顯示一定的療效。推薦餐時或餐后服用，可減輕胃腸道不適，特別是有胃潰瘍的患者。
3.2.3?抗骨質疏松癥類?已有研究表明，OA與骨質疏松癥具有明顯的相關性，但同時也存在爭議。有些藥物可同時治療OA和骨質疏松癥這兩種疾病。
3.2.4?抗焦慮類?可應用于長期持續疼痛的OA患者，尤其是對NSAIDs不敏感的患者，可改善患者的抑郁和焦慮等精神改變，還可增加中樞神經的下行性疼痛抑制系統功能。其不良反應包括胃腸道反應、口干等。目前，其治療OA的遠期效果尚需隨訪，用藥類型和劑量建議在?？漆t生指導下使用。
3.2.5?中成藥?可通過多種途徑發揮減輕疼痛、延緩OA疾病進程、改善關節功能的作用。
3.3?肛門栓劑?具有吸收快、起效快的特點。
3.3.1?適應證?不便口服藥物的患者。
3.3.2?禁忌證?有活動性消化道潰瘍/出血或重度心力衰竭患者禁用，老年患者易發生不良反應，應慎用或調整使用劑量。
3.3.3?分類?常用的是NSAIDs（如吲哚美辛栓）。
3.4?肌內注射藥
3.4.1?適應證?不宜或不能靜脈注射及其他治療無效的患者，要求較皮下注射更迅速產生療效及注射刺激性較強或藥量較大的藥物時。
3.4.2?分類?常用的藥物有阿片類藥物（鹽酸布桂嗪、曲馬多）等。治療OA的常見阿片類肌內注射藥物用法和用量見附表5。
3.5?靜脈注射藥?需在醫療機構內使用。
3.5.1?適應證?不便口服藥物及其他方式藥物治療無效的患者。
3.5.2?特點?具有起效快、調整劑量方便的優點，但作用強且難于逆轉，可能會為患者帶來較大風險，應遵循能口服就不要靜脈輸注的原則。
3.5.3?分類?常用的藥物有NSAIDs（如帕瑞昔布鈉）、氟比洛芬酯、阿片類藥物等。治療OA的常見靜脈注射NSAIDs用法和用量見附表6。
3.6?關節腔內注射藥?可有效緩解疼痛，改善關節功能。但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作和規范操作。
常用的藥物有糖皮質激素、醫用幾丁糖、玻璃酸鈉等。
共同禁忌證：①感染性關節炎；②注射部位附近或有全身感染者；③凝血功能異常者；④對相關藥物過敏的患者；⑤其他不適宜關節腔注射的情況。
3.6.1?糖皮質激素?起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著。
3.6.1.1?作用機制?可降低毛細血管的通透性，減輕炎性反應造成的充血、組織液滲出及炎性細胞浸潤?？梢种艻L-1、白介素-6（interleukin，IL-6）、干擾素（interferon，IFN）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）等炎性因子的釋放，降低血管內皮細胞對白細胞的黏附性；可抑制磷脂酶A2的活性，繼而減少前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、白三烯和血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）的合成與釋放，進而終止炎癥進程。
3.6.1.2?適應證?可改善輕度OA早期腫痛癥狀，但對重度OA的嚴重疼痛，其作用甚微。
3.6.1.3?禁忌證?對激素過敏者，局部或全身細菌、病毒和真菌等各種感染，曾患或現患嚴重精神疾病，活動性消化性潰瘍病，新近行胃腸吻合手術，嚴重高血壓、糖尿病等。
3.6.1.4?用藥建議?建議同一關節每年應用最多不超過2～3次，注射間隔時間不應短于3～6個月。
3.6.1.5?不良反應?反復多次應用激素會對關節軟骨產生不良影響，與其抑制軟骨細胞的增殖和促進凋亡、影響軟骨內基質的新陳代謝、破壞軟骨下骨的生理環境有關。
3.6.2?醫用幾丁糖
3.6.2.1?作用機制?體外實驗顯示，幾丁糖或經修飾過的幾丁糖可以促進軟骨細胞外基質的合成，減輕炎性反應，調節軟骨細胞代謝。其具有的黏彈性特征類似于透明質酸，可以作為關節液的補充成分，減緩關節炎的進展。
3.6.2.2?適應證?適用于輕、中度OA患者。
3.6.2.3?禁忌證?嚴重的關節畸形，損傷嚴重的創傷性關節炎，急慢性出血性關節炎癥。
3.6.2.4?用藥建議?每個療程注射2～3次，每年1～2個療程。
3.6.2.5?不良反應?過敏反應，局部發熱和紅腫。
3.6.3?玻璃酸鈉
3.6.3.1?作用機制?保護軟骨細胞；促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成；抗炎；機械潤滑；保護軟骨下骨；鎮痛；促進內源性玻璃酸鈉分泌；保護半月板。
3.6.3.2?適應證?可用于治療膝、肩、踝、髖、肘、腕等關節的OA，對輕、中度OA患者效果更顯著。玻璃酸鈉可減少NSAIDs等口服鎮痛藥的用量，特別適用于老年人、既往有消化道潰瘍病史、出血史、心腦血管疾病病史的患者，可減少其他藥物導致的胃腸道不良反應和心血管不良事件。
3.6.3.3?禁忌證?關節內或穿刺局部有感染者；對禽類或蛋類過敏者應慎用；其他原因引起的關節腫脹和積液。
3.6.3.4?用藥建議?每次注射劑量為1支，每周注射1次；根據藥物不同，3～5周為1個療程，每年1～2個療程。
3.6.3.5?不良反應?注射局部輕或中度疼痛、腫脹或關節積液，多可自行緩解。
3.7?生物制劑
3.7.1?富血小板血漿
3.7.1.1?作用機制?富血小板血漿（platelet rich pla-sma，PRP）富含多種生長因子和炎癥調節因子，具有保護軟骨細胞、促進軟骨愈合和減輕關節內炎癥的作用。但目前其作用機制和長期療效尚需進一步研究。
3.7.1.2?適應證?對年輕、X線輕/中度或MRI有退行性表現的癥狀性OA患者更適用。
3.7.1.3?禁忌證?注射區周圍有皮膚病或皮膚破潰，不能除外其他疾病引起的關節明顯腫脹、積液，凝血功能異常者，敗血癥。
3.7.1.4?用藥建議?每次注射劑量以3～5 ml較多見。間隔時間一般為1～3周，2～3次為1個療程。
3.7.1.5?不良反應?關節內感染，注射區局部疼痛或紅腫。
3.7.2?IL-1受體拮抗劑?IL-1是介導OA中關節軟骨破壞最重要的細胞因子。目前已證實IL-1受體拮抗劑有逆轉OA關節軟骨結構和生化性能的潛力，但其對OA的預防、早期診斷及治療仍處于探索階段。
3.7.3?抗炎性細胞因子?可減少IL-1β和TNF-α的生成。細胞因子信號通路的抑制劑等生物制劑的探索為未來靶向治療OA提供了新的方向。
3.7.4?間充質干細胞?間充質干細胞廣泛存在于各類組織中，經誘導后可分化為成骨細胞或軟骨細胞，可用于修復受損的骨或軟骨，在OA的治療中已有應用，但其臨床療效和安全性尚需大量隨機對照試驗驗證。
骨關節炎用藥的合理性和基本原則
OA藥物治療的目的是減輕或消除疼痛等癥狀，改善關節功能，延緩病情進展，提高患者生活質量，多以口服NSAIDs和延緩病情進展類藥物為主要治療方式。因此，根據OA患者病變部位、分期，尤其是疼痛程度，進行內外結合、個體化、階梯化合理藥物治療十分必要。
4.1?不同分期和不同病變選用藥物的合理性
4.1.1?無癥狀或偶有輕微癥狀?患者偶發關節疼痛，可正常進行日?；顒?，無關節腫脹，無明顯畸形。X線片顯示關節間隙可疑狹窄，輕微骨贅，K-L分級Ⅰ級。對于此類患者，以基礎治療為主，主要包括健康教育、功能鍛煉、物理治療、行為支持治療及運動治療。對基礎治療不佳者，可局部外用NSAIDs類凝膠劑、貼劑或中藥提取物乳膏，如雙氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬、辣椒堿等。不建議采用全身鎮痛藥物治療。局部用藥鎮痛效果不佳時，需經臨床醫生嚴格評估風險后，換用口服鎮痛藥或聯合用藥。
4.1.2?輕度?患者經常出現關節疼痛，基本不影響日?；顒?，淺表關節偶發腫脹，無明顯畸形。X線片顯示關節間隙輕度狹窄，有小骨贅，K-L分級Ⅱ級。對于此類患者，應以藥物治療為主，結合基礎治療?？诜﨨SAIDs存在不良反應發生風險，多用于對乙酰氨基酚治療無效的患者。NSAIDs用藥原則包括使用最小有效劑量、盡可能縮短持續用藥時間、盡量局部用藥，嚴重疼痛時口服和局部聯合用藥。老年患者宜選用半衰期短的NSAIDs，如雙氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬鈉片等；既往有消化道潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑；聯合胃腸道黏膜保護劑，可減少胃腸道不良反應。需警惕心肌梗死等發生風險。聯用延緩病情進展類藥物和軟骨保護劑，包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。長期使用雙醋瑞因治療，每日1～2次，每次1粒，餐后服用，不短于3個月。輕度OA患者持續應用1500 mg氨基葡萄糖8周以上，而使用1年以上療效更穩定。關節腔注射藥物包括玻璃酸鈉、醫用幾丁糖等，可有效緩解疼痛，改善關節功能。不建議口服阿片類藥物以及關節腔內注射糖皮質激素。
4.1.3?中度?患者疼痛經常出現，日?；顒邮芟?，淺表關節經常腫脹，可出現畸形。X線片提示關節間隙狹窄明確，有中等量骨贅形成，可出現關節畸形，K-L分級Ⅲ級?？诜﨨SAIDs是首選治療方案，需要長期服藥。優先考慮選擇性COX-2抑制劑或同時服用PPI類藥物以減輕胃腸道不良反應。建議聯合延緩病情進展類藥物和軟骨保護劑。合并關節軟骨破壞、半月板撕裂、機械交鎖等，建議在關節軟骨修復術或關節鏡檢清理術的基礎上，于關節腔內注射玻璃酸鈉或醫用幾丁糖。慢性持續疼痛影響情緒者，選用抗焦慮藥物，改善抑郁、焦慮。中、重度疼痛患者慎用關節腔內注射糖皮質激素。中成藥治療OA的作用機制和長期療效尚需高級別循證醫學證據證實。阿片類藥物治療OA并無明確權威性指南推薦，存在成癮性、安全性等問題，不建議中度OA患者口服阿片類藥物。
4.1.4?重度?患者疼痛嚴重，日?；顒訃乐厥芟?，經常出現關節腫脹，嚴重畸形。X線片顯示關節間隙狹窄嚴重，骨贅形成明顯，軟骨下骨硬化、囊性變，關節畸形明顯，K-L分級Ⅳ級。治療方法包括關節置換，藥物治療以控制癥狀為目的。NSAIDs是緩解疼痛的首選藥物，根據患者癥狀適當調整劑量，需警惕不良反應。優先考慮選擇性COX-2抑制劑或同時服用PPI類藥物以減輕胃腸道不良反應。鑒于阿片類藥物的成癮性和安全性等問題，不建議長期使用；擇期手術短期或圍手術期酌情使用。重度OA患者軟骨破壞嚴重，延緩病情進展類藥物和軟骨保護劑作用甚微，不建議使用。此外，糖皮質激素對重度OA患者的嚴重疼痛作用甚微，不推薦使用。
4.2?不同個體用藥的合理性
4.2.1?合并基礎疾病
（1）心血管疾?。喝舸嬖趪乐匦难芗膊『惋L險，需與心血管內科聯合診治，慎用對心血管疾病影響大的藥物。選擇心血管事件風險低的NSAIDs，如艾瑞昔布、塞來昔布、依托考昔等，并且使用小劑量阿司匹林加強心血管保護。OA合并高血壓患者酌情使用艾瑞昔布、塞來昔布和依托考昔等，并規律服用降壓藥。同時監測血壓，調整NSAIDs或降壓藥劑量。高血壓患者服用NSAIDs后定期（每7～10天）復查腎功能。雙醋瑞因可以抑制IL-1的促動脈粥樣硬化作用，具有心血管保護作用且無明顯心血管事件發生風險。
（2）糖尿?。?型糖尿?。╰ype 2 diabetes mell-itus，T2DM）是老年患者常見疾病之一。對于輕、中度OA所致疼痛，對乙酰氨基酚仍是一線用藥，但應慎重選擇對乙酰氨基酚治療合并T2DM、晚期非酒精性脂肪性肝病、嚴重脂肪性肝炎等OA患者。同時建議糖尿病腎病高?；颊呱髦剡x擇口服NSAIDs。局部外用NSAIDs應作為首選。雙醋瑞因、玻璃酸鈉、醫用幾丁糖等不影響T2DM患者體內葡萄糖代謝。合理應用延緩病情進展類藥物和軟骨保護劑。
（3）消化道疾?。喝舸嬖趪乐叵兰膊『惋L險，需與消化內科聯合診治，慎用對消化道影響大的藥物。NSAIDs可引起胃腸道刺激癥狀，如腹脹、惡心、胃灼熱等，建議患者餐后服藥，并服用抗酸藥或組胺受體拮抗劑緩解癥狀。相比于其他非選擇性藥物，選擇性NSAIDs消化道潰瘍發生率更低。推薦米索前列醇或PPI（奧美拉唑等）用于預防高風險患者出現消化道潰瘍等嚴重并發癥。組胺受體拮抗劑不推薦使用。
4.2.2?肥胖?近年來，眾多研究認為肥胖是OA重要的獨立危險因素之一。OA會增加肥胖、炎癥及心血管疾病等發生風險?；颊咝?、自我管理、適當運動以及控制好體重是核心措施，建議在營養師、康復治療師指導下控制好體重。
4.2.3?年齡?老年人是OA主要累及群體，且多對手術治療有一定恐懼感，多數患者希望通過非手術治療得到緩解，器官功能衰退和基礎疾病亦增加了手術風險。因此，藥物治療對于老年OA患者尤為重要。根據疾病程度，內外結合，進行個體化與階梯化治療。
老年OA患者選用藥物需注意：①因其不良反應發生風險更高，用藥時應盡量使用最小有效劑量、縮短用藥時間、局部用藥，密切觀察不良反應；②合并癥較多，合并用藥情況復雜，注意藥物之間的相互作用；③密切關注病情進展情況，及時調整治療方案；④老年人肝腎功能下降、代謝能力差，部分患者體重較輕，需酌情減量。
對于年輕的OA患者，多數為運動創傷導致，治療原則是盡量延緩關節軟骨的破壞，維持關節功能。年輕OA患者，及時去除誘發因素如半月板撕裂、游離體、關節內骨折、下肢力線異常等，及早使用延緩病情進展類藥物和軟骨保護劑，延緩關節軟骨的破壞，維持關節功能。
4.3?療程中的用藥合理性?主要體現在安全性監測和有效性評估2個方面。
4.3.1?安全性監測?①患者每日自我評估；②醫生用藥隨訪評估；③餐后用藥減少胃部不適；④避免超過每日最大劑量用藥；⑤慎用非處方來源的對乙酰氨基酚藥物；⑥長期用藥存在肝毒性高風險者，應監測肝功能；⑦有腎臟疾病和使用影響腎功能藥物（利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等）的患者服用NSAIDs時，監測血肌酐和內生肌酐清除率，7～10 d評估腎功能；⑧NSAIDs鎮痛治療中國際標準化比值（international normalized ratio，INR）增高，監測INR，注意出血跡象，特別是既往有消化道潰瘍或出血病史的患者；⑨合并高血壓，在服用NSAIDs時測量基線血壓，每2～4周監測1次，高血壓未控制或服用降壓藥時，需要頻繁監測血壓（每1～2周）；⑩避免使用2種及以上NSAIDs；服用低劑量阿司匹林進行心血管保護。
4.3.2?有效性評估?①疼痛與功能環節評估量表：視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）量化和評估疼痛程度，美國特種外科醫院（hospital for special surgery，HSS）評分、西安大略和麥克瑪斯特大學骨關節炎指數（the Western Ontario and McMaster Univ-ersities osteoarthritis index，WOMAC）評分和膝關節學會評分（Knee Society score，KSS）評價活動能力（步行、鍛煉、做園藝等）；②患者每日自我評估；③醫生用藥隨訪評估；④如果疼痛控制滿意，則繼續當前用藥方案，并找到最低有效劑量；⑤如果用藥14 d后疼痛沒有改善，改換備用藥物；⑥如果對2種藥物的治療效果不佳，需要進一步評估；⑦如果疼痛正在改善但未達到最優，在確保最佳治療（最大治療劑量、定期給藥等）情況下，考慮增加適當的輔助治療（如局部鎮痛劑等）。
4.4?合理用藥的注意事項?①注意皮膚傷口、皮疹、感染等不良狀況，慎用局部外用制劑；出現過敏反應，應及時停止使用。②對乙酰氨基酚過敏、嚴重肝腎功能不全者應禁用；攝入危險劑量酒精、老年人，劑量應減半；③個體化使用NSAIDs，使用最低有效劑量、縮短持續用藥時間、盡量局部用藥，必要時聯合PPI；④消化道活動性潰瘍和近期胃腸道出血、對阿司匹林或其他NSAIDs過敏、肝功能不全、腎功能不全、嚴重高血壓和充血性心力衰竭、血細胞減少、妊娠期和哺乳期女性等患者，應禁用或慎用NSAIDs；⑤關節合并創傷、出血以及感染，禁用糖皮質激素，激素聯用NSAIDs會增加消化道出血的發生風險；⑥關節內感染、穿刺部位皮膚破潰感染、注射部位附近或有全身感染、凝血功能異常、急/慢性出血性關節炎、損傷嚴重的創傷性關節炎、不能排除其他疾病引起的關節明顯腫脹和積液，以及嚴重的關節變形或關節畸形者，禁止關節腔內注射玻璃酸鈉或醫用幾丁糖；⑦雙醋瑞因起效慢，治療后2～4周顯效，建議與其他鎮痛藥或NSAIDs聯用；⑧慢性持續疼痛影響情緒者，選用抗焦慮藥物，用藥類型和劑量應在?？漆t生指導下選擇；⑨作用機制類似的藥物，不建議疊加使用，若效果不佳，則更換其他藥物而非疊加，以避免增加不良反應。
骨關節炎臨床藥物治療專家共識條目
（1）早期OA的非藥物治療非常關鍵，包括健康教育、控制好體重、合理鍛煉、自我管理、物理治療等。
（2）外用NSAIDs可作為OA早期藥物治療的首選，尤其適用于合并胃腸道疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者，對小關節、肩鎖關節、膝關節、肘關節等OA有效。
（3）口服NSAIDs適用于中、重度OA患者，推薦使用對胃腸道不良反應小的NSAIDs，但需警惕其心血管不良事件。
（4）由于阿片類鎮痛劑的不良反應和成癮性發生率相對較高，不推薦其作為OA鎮痛的首選藥物。
（5）糖皮質激素短期緩解OA腫痛效果顯著，但不宜反復多次使用。
（6）關節腔內注射玻璃酸鈉和醫用幾丁糖適用于輕、中度OA患者。
（7）關節腔內注射PRP適用于輕、中度OA患者。
（8）氨基葡萄糖對有癥狀的OA患者可選擇性使用。
（9）在OA用藥過程中，遵循能外用不口服、能口服不注射、能注射不手術的原則，依據OA不同程度，進行個體化、階梯化的系統合理用藥治療。
結語
有癥狀的OA必須治療，尤其是藥物治療，其目的是緩解或消除疼痛癥狀，改善關節功能，延緩病情進展，提高患者生活質量。應根據患者個體特性、骨關節的部位、病情分期和程度，進行內外結合、個體化、階梯化的系統藥物治療。在藥物選擇、聯合用藥、用藥劑量和周期、用藥注意事項、不良反應、安全性、有效性等方面均應做到合理化、科學性用藥治療。
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