以下文章來源于醫學界風濕與腎病頻道 ，作者大月亮
系統性紅斑狼瘡（SLE）在亞洲很普遍，但由于亞太地區各地的醫療保健、患者藥物耐受性和治療依從性各不相同，導致其預后也參差不齊。同時，由于臨床表型、醫療保健途徑和文化背景等的差異，歐美地區的SLE臨床管理并不完全適用于亞洲患者的治療決策。
在這樣的背景下，為給亞太地區的風濕免疫科醫生、家庭醫生、?？谱o士及其他醫療保健專業人員提供指導，亞太風濕病學會聯盟制定了亞太地區首個關于SLE管理的共識聲明，并于2021年7月1日發表在《柳葉刀-風濕病學》雜志上。
圖：亞太風濕學會聯盟系統性紅斑狼瘡管理共識發表在《柳葉刀-風濕病學》雜志上
與最新的《2020中國系統性紅斑狼瘡診療指南》（后簡稱為中國指南）和《2019年歐洲抗風濕病聯盟系統性紅斑狼瘡管理指南》（后簡稱為歐洲指南）對比，此次《亞太風濕學會聯盟系統性紅斑狼瘡管理共識》（后簡稱為亞太指南）的不同點主要體現在以下幾個方面。
指南制定者
亞太指南認為SLE應由狼瘡專家、護士和其他衛生保健專業人員組成的多學科團隊進行管理，由醫生和患者應共同制定管理計劃。且在指南的制定過程中納入3位SLE患者代表的聲音。
而中國指南和歐洲指南則均是由SLE相關醫療專家制定。
治療目標
亞太指南：減少器官損傷、確保長期生存并改善健康相關生活質量。
中國指南：將治療目標分為短期和長期目標；確定SLE的治療原則為早期、個體化治療，最大程度的延緩疾病進展，降低器官損害，改善預后。
歐洲指南：達到所有器官臨床緩解或低疾病活動度，并預防復發，盡可能用最小劑量激素維持治療；狼瘡復發時，應根據受累器官的嚴重程度調整治療，包括增加現有藥物劑量、換藥或增加新的藥物。
治療策略
■ 亞太指南：
- 除非有禁忌證，建議所有SLE患者常規使用羥氯喹。羥氯喹的維持劑量不應超過5mg/（kg·d）
- 鑒于治療的不良反應，對于僅為血清學活動的患者不應給予或調整免疫治療。
■ 中國指南：
- 無禁忌癥的SLE患者，推薦長期使用羥氯喹作為基礎治
- 對激素聯合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無法將激素的劑量調整至相對安全劑量以下的患者，建議使用免疫抑制劑；伴有臟器損害者，建議初始治療時即加用免疫抑制劑。
■ 歐洲指南：
- 除非存在禁忌，所有SLE患者均推薦使用羥氯喹，劑量不超過5mg/kg實際體重
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如果患者應用羥氯喹療效不佳（單藥或與激素聯合）或激素不能減量至潑尼松7.5mg/d，可加用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤；如果危及臟器功能，初始治療時可加用免疫抑制劑；環磷酰胺可以作為嚴重危及臟器功能或危及生命SLE的初始治療，或作為其他免疫抑制劑無效的挽救治療。
對比可見，三個指南均強調了羥氯喹重要性，但亞太指南中強調羥氯喹的維持劑量不應超過5mg/（kg·d）。且指出對于僅為血清學活動的患者不應給予或調整免疫治療。
此外，亞太指南提出，應通過藥理學或非藥理學手段定期評估和優化心血管和骨骼健康。具體而言就是，建議在開始使用糖皮質激素后6個月內測量骨密度，并根據骨折風險在1~3年內重復監測骨密度。對于根據骨折風險評估工具公式計算出的中高度骨折風險并調整糖皮質激素劑量的患者，推薦口服或靜脈注射雙膦酸鹽、狄諾塞麥或特立帕肽。
預防感染并發癥
■ 亞太指南：
- 建議在接受免疫抑制治療前篩查和治療活動性乙型肝炎病毒（HBV）感染和丙型肝炎病毒（HCV）感染（HBsAg，抗-HCV抗體）。對于接受B細胞耗竭療法或強化免疫抑制的患者，應考慮進行隱匿性乙型肝炎篩查（針對HBcAg的IgG抗體和HBV DNA）和預先治療。
- 在免疫抑制前應排除活動性結核病。不建議常規篩查和治療潛伏性結核病。
- 高?；颊呖煽紤]在免疫抑制期間預防肺孢子菌肺炎。
- 建議在病毒流行期間（包括COVID-19）遵守國家指南中規定的預防和控制措施（如保持身體距離、個人衛生、戴口罩）。免疫抑制藥物不應停用，除非處于與傳染病專家討論后需要做出個性化決定的活動性感染。
- 建議在疾病靜止期、免疫抑制劑用量最小時接種季節性流感、肺炎球菌、人乳頭瘤病毒和帶狀皰疹疫苗。
■ 中國指南：
- 在SLE整個治療期間，應及時評估可能的感染風險，通過多種途徑識別、預防和控制感染。
■ 歐洲指南：
- 需要對SLE患者進行感染的風險評估，是否有以下感染的高危因素：高齡/虛弱、糖尿病、腎臟受累、免疫抑制劑或生物制劑治療及使用激素。
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建議采取預防手段預防感染，包括疫苗等，盡量早期識別并治療感染。
對比可見，亞太指南更加具體的對感染病防治做了具體的建議。
狼瘡性腎炎
■ 亞太指南：
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除非有禁忌證，否則在對活動性狼瘡性腎炎（LN）進行免疫抑制治療之前應進行腎活檢。
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霉酚酸酯或標準劑量環磷酰胺靜脈沖擊聯合中等劑量糖皮質激素，被推薦作為活動性LN的誘導方案。
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小劑量環磷酰胺靜脈注射或他克莫司聯合中等劑量糖皮質激素可作為二線誘導方案。
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霉酚酸酯的劑量應根據體重進行調整。亞洲患者的初始劑量通常為2 g/d。
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霉酚酸酯/他克莫司聯合或利妥昔單抗可考慮用于對標準方案反應不佳的活動性LN患者。
- 霉酚酸酯或硫唑嘌呤可用于維持治療。如果霉酚酸酯已用于誘導治療，則首選霉酚酸酯進行維持治療。當存在霉酚酸酯和硫唑嘌呤禁忌證或不耐受時，可使用低劑量鈣調磷酸酶抑制劑進行維持治療。
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LN的維持治療應持續至少5年，以預防腎炎復發。
■ 中國指南：按病理分型進行處理意見推薦
- Ⅰ型狼瘡腎炎：根據腎外表現選擇治療。
- Ⅱ型狼瘡腎炎：建議使用激素和/或免疫抑制劑治療。
- Ⅲ型、Ⅳ型和非單純Ⅴ型狼瘡腎炎：誘導緩解期建議使用激素聯合環磷酰胺或霉酚酸酯治療，維持期建議使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤治療。
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單純Ⅴ型狼瘡腎炎，有腎性蛋白尿：建議使用中等劑量激素聯合霉酚酸酯或鈣調蛋白酶抑制劑或硫唑嘌呤治療，并建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）嚴格控制血壓。
■ 歐洲指南：
- 應早期識別腎臟受累，如存在LN，完善診斷性腎臟穿刺可確保優化治療方案。
- LN誘導緩解階段推薦霉酚酸酯或小劑量靜脈環磷酰胺方案。
- 腎功能衰竭高風險的患者中（腎小球濾過率下降、病理存在纖維新月體和纖維素樣壞死、或腎小管萎縮/間質纖維化），除霉酚酸酯或小劑量靜脈環磷酰胺方案，也可考慮大劑量環磷酰胺方案。
- LN維持緩解階段，采用霉酚酸酯。
- 如果患者腎功能穩定或改善，但腎臟緩解不完全，應重復腎穿刺鑒別急性或慢性病變。
- 在嚴重的腎病綜合征或腎臟緩解不完全的患者中，如果沒有難以控制的高血壓、腎穿病理慢性評分高及腎小球濾過率下降等情況，可以在霉酚酸酯的基礎上聯合小劑量鈣調蛋白酶抑制劑。
三個指南均對LN十分重視，其中亞太指南就霉酚酸酯的劑量使用做了亞洲人的具體推薦。
神經精神性系統性紅斑狼瘡
■ 亞太指南：
- 中等或高劑量糖皮質激素（包括甲潑尼龍靜脈沖擊治療）聯合環磷酰胺是炎癥引起的嚴重神經精神性SLE癥狀的一線治療；包括但不限于精神病、急性意識模糊狀態、脊髓炎、顱神經和周圍神經病變以及無菌性腦膜炎。
- 可考慮使用利妥昔單抗治療炎癥引起的難治性神經精神性SLE癥狀。
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對癥治療和逆轉加重因素對于某些神經精神癥狀（如癲癇、抑郁和認知功能障礙）很重要。
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對于有血栓形成的抗磷脂抗體陽性的神經精神性SLE患者，需要進行抗凝治療。
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建議通過臨床表現、血液學與腦脊液檢查以及神經影像學表現對神經精神狼瘡進行診斷，并與抗磷脂綜合征引起的神經癥狀鑒別。
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對于重度神經精神狼瘡，建議首先進行激素沖擊治療，效果不佳時可加用環磷酰胺。
■ 歐洲指南：
- 鑒別神經精神表現是否與SLE相關，需要結合神經影像學、腦脊液檢測、風險因素（神經精神表現的類型、是否伴隨狼瘡發病、患者年齡、神經系統外的狼瘡活動表現、是否存在抗磷脂抗體），并除外其他混雜因素。
- 治療SLE相關的神經精神表現：針對炎癥性表現采用激素/免疫抑制劑治療，對于抗磷脂抗體相關表現采用抗血小板/抗凝治療。
與中國指南和歐洲指南相比，亞太指南將利妥昔單抗引入治療炎癥引起的難治性神經精神性SLE癥狀。
抗磷脂綜合征
■ 亞太指南：
- 對于有血栓形成的伴高?？沽字贵w類型的抗磷脂綜合征患者，維生素K拮抗劑優于直接口服抗凝劑。
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可以考慮使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）作為具有高風險抗磷脂抗體譜且伴和（或）不伴其他動脈粥樣硬化危險因素患者發生血栓栓塞事件的一級預防。
■ 中國指南：未對抗磷脂綜合征進行相關建議。
■ 歐洲指南：
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所有SLE患者均應該篩查抗磷脂抗體。
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伴高風險抗磷脂抗體的SLE患者，在權衡出血風險后，可以考慮使用抗血小板藥物進行血栓的一級預防，尤其合并其他動脈粥樣硬化/易栓因素時。
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如果發生過血栓或病態妊娠，治療原則與原發性抗磷脂綜合征一致。
與中國指南和歐洲指南相比，亞太指南對具體的抗凝藥物種類和劑量做了推薦。
其他
除上述方面，亞太指南還就SLE的其他方面做了相關推薦:
- 對于嚴重和危及生命的SLE表現（例如，血液學、心肺、胃腸道），應考慮聯合使用中等至大劑量糖皮質激素（包括甲潑尼龍靜脈沖擊治療）和環磷酰胺。
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對于血栓性血小板減少性紫癜、肺出血和一些血液學表現，如噬血細胞綜合征，可考慮進行血漿置換。
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對于難治性SLE，特別是存在血液學表現或其他免疫抑制方案禁忌時，可考慮靜脈注射免疫球蛋白G。
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甲氨蝶呤可考慮用于持續性皮膚或關節病變。
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對于采用標準療法難以治愈的活動性SLE患者，可考慮使用貝利尤單抗。
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維護治療的選擇包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及鈣調磷酸酶抑制劑。
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在治療SLE時，生物仿制藥和一般仿制藥（如利妥昔單抗、霉酚酸酯或他克莫司）是可接受的替代品。
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